Duurzaam betaalbare zorg

Nederlanders geven direct en indirect jaarlijks 5000 euro uit aan zorg. Daarom wordt er kritisch gekeken naar uitgaven in de zorg. Dat geldt ook voor uitgaven aan geneesmiddelen.

Jaarlijks publiceert de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) een overzicht van de zorguitgaven in de 38 landen die deel uitmaken van het samenwerkingsverband.

Dit overzicht maakt duidelijk dat Nederland relatief veel geld uitgeeft aan zorg, gemeten als percentage van het BNP: 10 procent. Slechts zes landen kennen een hoger percentage.

Waar geven we ons zorggeld aan uit? Nederland scoort op de meeste kostenposten op of onder het OESO-gemiddelde, met uitzondering van de langdurige zorg. Hier gaat 27 procent van onze zorgkosten naartoe, in vergelijking met gemiddeld 12 procent in andere OESO-landen.

Een rapport van de Europese Commissie bevestigt dit beeld. Waar Nederland bij de meeste kostenposten rond het Europese gemiddelde zit, liggen de uitgaven aan langdurige zorg bijna tweemaal zo hoog als in andere Europese landen.

Aan geneesmiddelen geeft Nederland relatief weinig uit. Het prijspeil ligt net iets boven het gemiddelde van twintig Europese landen. Sinds dit meetmoment zijn de maximumprijzen nog verder verlaagd. Bij geneesmiddelen zonder patentbescherming (generieke medicijnen) is Nederland zelfs het op-één-na goedkoopste land in Europa.

Voor meer informatie, zie de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2018, Health at a Glance 2020 van OESO, the State of Health in the EU: the Netherlands van de Europese Commissie en ‘Facts and Figures Geneesmiddelen’ van het ministerie van Volksgezondheid.

Om de Nederlandse uitgaven aan geneesmiddelen in kaart te brengen, moeten we een onderscheid maken tussen intramurale en extramurale medicijnen:

• Intramurale medicijnen zijn medicijnen die onderdeel zijn van een ziekenhuisbehandeling. Zij vallen onder het ziekenhuisbudget.
• Medicijnen die buiten het ziekenhuis worden voorgeschreven, noemen we extramurale medicijnen. Zij vallen onder een apart budget.

In 2019 (de meest recente cijfers) werd 4.849 miljoen euro uitgegeven aan extramurale medicijnen. Intramuraal lag dit bedrag op 2.475 miljoen euro. Totale uitgaven bedroegen daarmee 7.324 miljoen euro, oftewel 7,3 miljard euro.

Is dat veel? Om die vraag te beantwoorden is het goed om te kijken naar de totale uitgaven aan zorg. In 2019 gaven we in totaal 92.661 miljoen euro uit: 92,7 miljard. Geneesmiddelenuitgaven zijn dus verantwoordelijk voor 7,9 procent van de totale zorguitgaven.

Klik hier voor meer informatie over uitgaven aan extramurale geneesmiddelen, intramurale geneesmiddelen en totale zorguitgaven

We besteden een beperkt gedeelte van ons zorgbudget aan geneesmiddelen: een kleine 8 procent. Maar stijgen deze uitgaven harder dan de andere zorguitgaven? Dat lijkt mee te vallen. Totale geneesmiddelenuitgaven stegen tussen 2015 en 2019 met 17,5 procent. Het groeipercentage van totale zorguitgaven was in die tijd vergelijkbaar: 15,7 procent.

Deze groei is echter zeer scheef verdeeld tussen de extramurale en intramurale sector. Waar de extramurale sector tussen 2015 en 2019 een groei van 8,5 procent noteerde, lag dit percentage intramuraal op 34,7 procent. In 2015 besteedden ziekenhuizen 7,9 procent van hun budget aan medicijnen. Vier jaar later was dat 9,6 procent.

Stijgen uitgaven aan geneesmiddelen dus harder dan zorguitgaven? Op die vraag staan twee totaal verschillende antwoorden: Extramuraal ligt de groei ongeveer de helft lager, maar intramuraal ligt deze twee keer zo hoog.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan om antwoord te kunnen geven op deze vraag. En allemaal trekken ze dezelfde conclusie: de gemiddelde prijs van geneesmiddelen daalt, maar het volume stijgt – zowel het aantal medicijnen als het aantal behandelde patiënten. En daardoor stijgen de totale uitgaven.

Dit beeld komt naar voren in verschillende onderzoeken:

• De GIP-databank van het Zorginstituut, nader geanalyseerd in een artikel van in een artikel van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: tussen 2014 en 2019 daalden prijzen met 6 procent per jaar, maar steeg het volume met 16 procent per jaar.
• ‘Prijs- en Volumeontwikkelingen in de Medisch Specialistische Zorg van CBS’: tussen 2013 en 2017 daalden prijzen met 18 procent. Het volume steeg met 80 procent.
• ‘Toekomstbestendigheid Geneesmiddelensysteem van Deloitte’: tussen 2014 en 2018 daalden prijzen met bijna 40 procent, maar zowel het aantal behandelde patiënten als het aantal medicijnen verdubbelde.

Met andere woorden: we kunnen steeds meer patiënten helpen met steeds meer medicijnen. Dat is goed nieuws, maar het geeft ook uitdagingen voor de betaalbaarheid. Want ook al worden medicijnen goedkoper, de totale uitgaven lopen toch fors op.

Door de overheveling komen nieuwe (dure) medicijnen bovendien grotendeels terecht in de ziekenhuisbudgetten, die door de hoofdlijnenakkoorden niet of nauwelijks mogen groeien.

Uit bovenstaande is duidelijk geworden dat uitgaven aan medicijnen relatief beperkt zijn (8 procent van het zorgbudget) en dat de groei in lijn ligt met die van het totale zorgbudget – maar ook dat deze groei grotendeels ten laste komt van ziekenhuizen. En dat zet ziekenhuisbudgetten onder druk.

Het is ook duidelijk geworden dat de oorzaak niet ligt bij stijgende prijzen. Sterker nog: de gemiddelde prijs van medicijnen daalt. Meer prijsdruk is dus niet automatisch de oplossing, ook omdat er een duidelijke link is tussen betaalbaarheid en beschikbaarheid.

Zo is de sluisprocedure goed voor de betaalbaarheid: het ministerie weet in onderhandelingen aanzienlijke kortingen te bedingen, zo blijkt uit een Kamerbrief over financiële arrangementen. Maar de sluis heeft ook gevolgen voor beschikbaarheid: nieuwe medicijnen lopen doorgaans ruim een jaar vertraging op, zo heeft het FD berekend.

De oorzaak van de groei ligt bij het stijgende volume. Door de vergrijzing hebben steeds meer mensen zorg nodig. Door de komst van nieuwe medicijnen kunnen we bovendien steeds meer van deze patiënten helpen.

Een mogelijke oplossing is verplaatsing van zorg. Zorg kan in plaats van in ziekenhuizen worden aangeboden in de eerste lijn, in de thuissituatie of via de digitale weg (e-health). Dit is echter een traject dat tijd kost en is wellicht niet genoeg om de volumestijgingen op te lossen.

Daarnaast blijft het heel belangrijk medicijnen gericht in te zetten, mede met behulp van biomarkers. Ook gebruik van generieke medicijnen en biosimilars kan voor besparingen zorgen.

Prijzen van geneesmiddelen zijn tijdelijk. Bedrijven doen jarenlang risicovolle en grote investeringen in geneesmiddelenonderzoek. In ruil daarvoor krijgen ze een patent, zodat ze gedurende een vaste periode inkomsten kunnen verdienen aan een medicijn.

Zodra dit patent verloopt, dalen de prijzen snel. In Nederland kost een generiek (patentvrij) geneesmiddel gemiddeld nog geen 30 euro per jaar, zo stelt het ministerie van Volksgezondheid. En dat maakt budget vrij om nieuwe medicijnen te financieren.

Dit patroon was lange tijd echter niet zichbaar bij biologische geneesmiddelen. Dit zijn medicijnen die worden gemaakt van levend celmateriaal. Wanneer biologische geneesmiddelen na patentverloop worden nagemaakt, spreken we niet van generieke medicijnen, maar van biosimilars.

In vergelijking met generieke geneesmiddelen zijn biosimilars lastiger te ontwikkelen en te produceren. Ook is het duurder: bij generieke medicijnen is het aantonen van bioequivalentie voldoende voor een vergunning, maar bij biosimilars zijn fase 3-onderzoeken verplicht. En deze onderzoeken kosten veel geld.

Hierdoor werden jarenlang weinig biosimilars ontwikkeld. Prijsconcurrentie kwam niet op gang en prijzen van biologische medicijnen daalden na patentverloop niet. Hier komt echter verandering in: steeds meer bedrijven met de benodigde kennis en capaciteit zijn biosimilars gaan ontwikkelen – waaronder Biogen.

Dat heeft gevolgen. Uit de GIP-Databank blijkt bijvoorbeeld dat dat de jaarlijkse uitgaven aan drie veel gebruikte medicijnen tegen reuma sinds 2015 met 325 miljoen euro per jaar gedaald.